ﾘﾋﾞﾝｸﾞｳｲﾙ

私は　私の傷病が不治の病でありかつ死が迫つていたり　生命維持装置が無しに生存できない状態に陥つた場合に備えて　私の家族　縁者ならびに私の医療に携わつている方々に次の要望を宣言します

　

1私の傷病が現代の医学では不治の状態であり死が迫ていると診断した時ただ

　　単に死期を引き延ばすための延命装置は一切お断りします

　　　　　　

２ただしこの場合私の苦痛を和らげる為には麻薬などの適切な使用に

　より十分な緩和医療を行つてください

３私が回復不能な意識障害（植物人間)持続的な植物人間に陥つたとき　　　　

　　　　　は生命維持装置を取りやめてください

以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださつた方々に深く感謝申し上げるとともに　その方々が私の要望に従つてくださつた行為一切の責任は私自身にあることを付記いたします

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成日　平成00年00月00日

ふりがな

名前　　橋本吉成　印　　　　生年月日　　昭和00年00月00日

住所

茨城県００市００町字０００番地